ACUTE FLANK PAIN: URETERIC OF nierkoliek

Share

|

Plotseling opkomen van ernstige pijn in de flank wordt meestal te wijten aan de doorgang van een steen gevormd in de nier, naar beneden door de ureter. De pijn is typisch van zeer plotseling opkomen, is koliek in de natuur (golven van de toenemende ernst worden gevolgd door een vermindering van de ernst, maar zelden gaat weg volledig), en het straalt aan de lies als de steen overgaat in de onderste ureter. De pijn kan veranderen in de plaats, van de flank naar de lies, maar de locatie van de pijn niet in een goede indicatie van de positie van de steen, behalve in die gevallen waarbij de patiënt pijn of ongemak in de penis en een sterke wens leegte, die doen vermoeden dat de steen kan hebben verplaatst naar het intramurale gedeelte van de ureter. De patiënt kan niet comfortabel, en kan rond rollen in doodsangst. Inderdaad, die de meerderheid van de vrouwen die we hebben gezien met radiologisch bevestigd ureteric stenen en die hebben ook kinderen, beschrijven de pijn van een ureteric steen als erger dan de pijn van de arbeid.

Het probleem met deze klassieke symptomen van koliek ureteric is dat ongeveer 50% van de patiënten met de symptomen die we zojuist hebben beschreven hebben geen steen con.rmed beeldvorming over de latere studies, noch hebben ze ooit fysiek passeert een steen (Smith ea. 1996 Thomson et al.. 2001). Zij hebben een andere oorzaak voor hun pijn. De lijst van differentiële diagnose is zeer lang. Een monster van degenen die wij persoonlijk hebben gezien zijn lekkende abdominale aorta-aneurysma's, longontsteking, myocard infarct, ovariële pathologie (bv. gedraaide eierstok cyste), acute blindedarmontsteking, testiculaire torsie, in.ammatory darmziekten (van Crohn, colitis ulcerosa), diverticulitis, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, burst maagzweer, darmobstructie, en malaria (presenteren als een bilaterale lendepijn en donker hematurie-zwart water koorts)!

Het punt, vervolgens in het maken van een diagnose is om andere oorzaken van flank pijn uit te sluiten, waarvan er vele zijn ernstig en kunnen worden lifethreatening (lekkende aorta-aneurysma, gastro-intestinale oorzaken, medische oorzaken) van de gevallen waarin de pijn is te wijten aan een ureteric steen, dat is zeer zelden levensbedreigend. Leeftijd van de patiënt kan helpen bij het bepalen of een diagnose van een ureteric stenen meer of minder waarschijnlijk is. Ureteric koliek meestal een ziekte van de mannen (en in mindere mate vrouwen) tussen de leeftijd van ongeveer 20 en 60. Het heeft invloed op jongere en oudere patiënten, maar het bereik van de differentiële diagnose bij de uitersten van leeftijd, en bij vrouwen, groter is. Zo, een 25-jarige man die zich presenteert met plotseling opkomen van ernstige, koliek flank pijn waarschijnlijk een ureteric steen, maar een 80-jarige vrouw heeft waarschijnlijk iets anders aan de hand.

Onderzoek en eenvoudige tests

De pijn van een ureteric steen koliek in de natuur. Het maakt de patiënt willen bewegen, in een poging om. Nd een comfortabele positie. De patiënt kan worden verdubbeld-up van de pijn. Aan de andere kant, patiënten met een aandoening waardoor peritonitis, zoals appendicitis of een gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap, willen heel stil liggen. Elke beweging is erg pijnlijk en in het bijzonder zij niet graag palpatie van hun buik. Dus, als je aanpak patiënten, maar besteden een paar seconden naar te kijken. Als ze heel stil liggen, kunt u te maken krijgt met een niet-steen oorzaak van flank pijn.

Zwangerschapstest

Alle premenopauzale vrouwen met acute pijn in de flank moeten volgens een zwangerschapstest. Als deze positief is, worden ze verwezen naar een gynaecoloog. Als het negatief is, moeten ze ondergaan beeldvorming om te bepalen of zij een ureteric steen. Het spreekt vanzelf dat premenopauzale vrouw die gaat beeldvorming ondergaan met behulp van ioniserende straling, moeten een zwangerschapstest gedaan. Rst.

Dipstick of microscopische hematurie

Hoewel vele patiënten met ureteric stenen peilstok of microscopische hematurie (en meer zelden macroscopische hematurie), 10% heeft tot 30% van deze patiënten hebben geen bloed in hun urine (Kobayashi et al.. 2003, Luchs et al.. 2002). Er zijn aanwijzingen dat als een steen aanwezig is in de urineleider voor 3 tot 4 dagen, is er een grotere kans dat hematurie niet aantoonbaar zijn. De gevoeligheid van de peilstok voor het opsporen van hematurie ureteric stenen presenteren acuut in de orde van 95% op de. RST dag van pijn, 85% op de tweede dag van pijn, en 65% op de derde en vierde dag (Kobayashi et al.. 2003). Dipstick testen is iets gevoeliger dan de urine microscopie voor het opsporen van stenen (80% versus 70%), en beide manieren van opsporen van hematurie ongeveer dezelfde speci.city voor de diagnose van ureteric stenen (ongeveer 60%). De iets grotere gevoeligheid van dipstick test over microscopie weerspiegelt het feit dat het zien van rode bloedcellen hangt af van hoe goed de technicus is op zoek naar hen, en dat zij lyse, en dus verdwijnen, als de urine monster niet wordt onderzocht onder de microscoop in een enkele uren. Dus als u een patiënt met een geschiedenis die wijzen op ureteric koliek, en hun pijn begon 3 tot 4 dagen geleden, kunnen zij ook geen bloed aantoonbaar in de urine, ook al hebben ze wel een steen.

De relatief slechte speci.city van peilstok of microscopische hematurie voor het opsporen van ureteric stenen re.ects de vele andere pathologieën die kunnen nabootsen de pijn van een ureteric calculus gecombineerd met het feit dat bloed kan worden opgespoord in een deel van de patiënten zonder aantoonbare urinewegen pathologie; in feite is er geen afwijkingen gevonden in ongeveer 70% van de patiënten met microscopische hematurie, ondanks een volledige onderzoek met cystoscopie, nier-echografie, en intraveneuze urography (IVU) (Khadra 2000). Zo kan bloed in de urine worden een geheel toevallig. Nding bij een patiënt die zich presenteert met flank pijn als gevolg van een niet-steen veroorzaken.

Temperatuur

Misschien wel het belangrijkste aspect van het onderzoek bij patiënten met een ureteric steen bevestigd op beeldvorming is het meten van de temperatuur. Als patiënten een steen hebben, en ze hebben een koorts van, zeg, 39 ° C, kunnen ze goed hebben infectie proximaal van de belemmerende steen. Een koorts in de aanwezigheid van een belemmerende steen is een indicatie voor urine en bloed cultuur, intraveneuze vloeistoffen en antibiotica, drainage en Nefrostoma als de koorts niet op te lossen binnen een paar uur van aanvang van de antibiotica.

Onderzoek naar de vermoedelijke Ureteric Koliek

De intraveneuze urogram (IVU) was jarenlang de steunpilaar van diagnostische beeldvorming bij patiënten met pijn in de flank De afgelopen jaren hebben gezien, een overgang naar een computertomografie (CT) urography (CTU) CTU heeft de volgende voordelen ten opzichte van IVU:

1. Het heeft een grotere speci.city (95%) en gevoeligheid (97%) voor het diagnosticeren ureteric stenen dan heeft IVU (Smith et al.. 1996). CTU kan identificeren andere, niet-steen oorzaken van flank pijn, zoals lekkende aorta-aneurysma's

2. Er is geen noodzaak voor contrast toediening met CTU. Dit voorkomt de kans op een contrast reactie. Het risico van fatale anafylaxie na toediening van een lage-media osmolaliteit contrast voor een IVU is in de orde van 1 op 100.000 (Caro et al.. 1991).

3. CTU is sneller, waarbij slechts een paar minuten om het imago van de nieren en urineleiders. Een IVU, met name wanneer vertraagd. Lms zijn verplicht om een steen veroorzaakt hoogwaardige obstructie, kan uren duren om de exacte locatie van de belemmerende steen

4. In sommige ziekenhuizen, waar grote hoeveelheden van CT-scans worden gedaan, is de kostprijs van CTU gelijkwaardig aan die van IVU (Thomson et al.. 2001).

Als je alleen toegang tot IVU hebben, bedenk dan dat het is gecontraïndiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere contrast reacties, en moet worden vermeden bij personen met hooikoorts of een sterke geschiedenis van allergieën of astma, die niet zijn voorbehandeld met highdose steroïden 24 uur vóór de IVU. Patiënten die metformine voor diabetes moet stoppen met dit voor 48 uur voorafgaand aan een IVU. Het is duidelijk dat de mogelijkheid om een alternatieve test bij dergelijke patiënten, zoals CTU te voeren, is zeer nuttig.

In ziekenhuizen waar 24 uur per dag toegang tot CTU is niet mogelijk, patiënten met verdenking ureteric koliek kan worden toegelaten voor verlichting van pijn, en ondergaan een CTU de volgende ochtend. Het is ons beleid, wanneer CT urography niet onmiddellijk beschikbaar is (tussen de uren van middernacht en 8 uur), aan een abdominale echografie bij alle patiënten boven de leeftijd van 50 jaar die zich presenteren met pijn in de flank die wijzen op een mogelijke steen uit te voeren. Dit wordt gedaan om ernstige pathologie uit te sluiten, zoals een lekkende abdominale aorta-aneurysma en van alle andere grove afwijkingen als gevolg van niet tonen-stone-geassocieerde flank pijn.

Plain abdominale x-ray en renale echografie zijn niet voldoende-doende gevoelige of speci.c voor hun routinematig gebruik voor het diagnosticeren van stenen.

Magnetic Resonance Urography

Dit is een zeer nauwkeurige manier om te bepalen of een steen aanwezig is in de urineleider (Louca et al.. 1999; O'Malley 1997) echter. In de huidige tijd, kosten en beschikbaarheid resticted het nut ervan te beperken als een routine diagnostische methode van beeldvorming in gevallen van acute flank pijn. Dit kan veranderen als MR-scanners worden op grotere schaal beschikbaar.

Acute Beheer van Ureteric Stones

Het beheer van een acuut presenteren ureteric steen begint met pijn. Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), zoals diclofenac (Voltarol) gegeven door intramusculaire of intraveneuze injectie, via de mond, of per rectum, kan in veel gevallen een snelle en efficiënte pijnbestrijding (Laerum et al.. 1996). In andere gevallen opiaten zoals pijnstillers pethidine of morfine nodig zijn, naast de NSAID's.

Er is geen noodzaak om de patiënt te overvloedige hoeveelheden vloeistoffen te drinken of om ze grote hoeveelheden aan te moedigen. UID intraveneus, in de hoop dat. Dit zal 'ush' de steen uit. Nier-bloed. Ow en urine output van de getroffen nier zal de neiging hebben te vallen tijdens een aanval van acute gedeeltelijke obstructie als gevolg van een steen, en de eventuele overschrijding. Uid dat uitgescheiden wordt zal de neiging om een grotere mate van hydronefrose veroorzaken in de getroffen nier, die zal ureteric peristaltiek ef.cient nog minder dan het al is. Vergeet niet, de peristaltiek, de voorwaartse voortstuwing van een bolus van urine vaststelling van de urineleider, kan slechts sprake zijn indien de wanden van de ureter boven de bolus van urine kan coapt, dat wil zeggen, in de buurt . rmly samen. Als ze kunnen niet, zoals gebeurt in een ureter opgezwollen met urine, kan de bolus van de urine niet bewegen distaal. Daarom is het inbrengen van een buis percutane Nefrostoma ef.cient peristaltiek kan herstellen. Door de drooglegging hydronefrose en hydro-ureter, laat het de ureteric muur coapt en moedigt dan een terugkeer naar de normale peristaltische functie.

In veel gevallen, passeren kleine ureteric stenen spontaan over een termijn van 'waakzaam wachten' met analgetische supplementen voor exacerbaties van pijn. Nauwkeurige bepaling van de grootte van stenen (op platte buik x-ray als de steen, zodat zichtbaar wordt of door CTU) kan helpen bij het voorspellen van de kans dat de steen uit zal gaan van de urineleider en in de blaas, 95% van de stenen meten van 5 mm of minder gaan spontaan (Segura et al.. 1997). Echter, houdt het nooit te verbazen ons dat stenen veel groter dan 5 mm te doen, van tijd tot tijd, drop onschuldig uit de urineleider, en dat anderen die slechts 4 mm in diameter hardnekkig blijven in de urineleider. Of patiënten kiezen voor waakzaam wachten of actief ingrijpen, zal tot op zekere mate afhankelijk zijn van andere factoren, zoals hun baan. Jong, mogen actieve patiënten heel graag om te kiezen voor een chirurgische behandeling omdat ze nodig hebben om terug te gaan naar werk of hun kind-zorgtaken, terwijl sommige patiënten zullen blij zijn om dingen te zitten. Bespreek de mogelijkheden met patiënten zodat zij in staat zijn om een rationele beslissing te nemen.

Indicaties voor interventie te verlichten obstructie en / of Verwijder de Steen

1. Pijn die niet reageert op pijnstillers, of dat in eerste instantie dat doet maar dan terugkeert en kan niet worden gecontroleerd met extra pijn, is een aanwijzing voor de afvoer van de nier (door JJ stent inbrengen of percutane Nefrostoma) of noodsituaties de.nitive behandeling van de steen.

2. Wanneer er een geassocieerde koorts, moet men hebben een lage drempel voor het aftappen van de nieren, en dit wordt meestal gedaan door percutane Nefrostoma.

3. Indien een gestoorde nierfunctie is als gevolg van de steen (enkele nier belemmerd door een steen, bilaterale ureteric stenen, of reeds bestaande nierinsufficiëntie die erger wordt als gevolg van een ureteric steen), de drempel voor interventie lager is.

4. Obstakel niet verlicht voor> 4 weken lange termijn kan resulteren in verlies van de nierfunctie. In een studie van 239 patiënten met unilaterale ureteric stenen, na 2 weken de stenen nog steeds aanwezig waren bij 143 patiënten (Holm-Nielsen et al.. 1981). Van deze 143 patiënten, 50% had renale obstructie de.ned door isotoop renography; 11 van 31 patiënten (35%) met obstructie voor> 4 weken ontwikkeld verschillende mate van irreversibele nierschade. Het probleem met de huidige beeldvorming voor stenen, dat tegenwoordig voornamelijk CTU, is het ontbreken van enige informatie over de aanwezigheid van nier-obstructie (de meeste urologen niet routinematig te doen verkrijgen isotoop renograms bij patiënten met ureteric koliek). Echter, wat we weten uit de Holm-Nielsen studie is dat slechts 50% van de patiënten met ureteric stenen die nog aanwezig zijn op 2 weken, hebben renographic bewijs van obstructie. Het lijkt redelijk om de termijn van waakzaam wachten op spontane stenen doorgang te beperken tot ongeveer 4 weken en in te grijpen om de steen te verwijderen of afvoer van de nier (door bijvoorbeeld, JJ stent plaatsing) als hij voldoet niet aan de op dit moment.

5. Persoonlijke of beroepsmatige redenen. Zoals hierboven vermeld, zullen sommige patiënten niet in staat zijn om te wachten op spontane stenen doorgang en kan derhalve de risico's verbonden met een actieve interventie te aanvaarden. Het klassieke voorbeeld is de piloot die niet in staat is. Y totdat hij steen is gratis.

Emergency afwachtende en definitieve behandeling van de Steen

Wanneer de pijn van een ureteric steen niet reageert op pijnstillers of wanneer de nierfunctie is verminderd als gevolg van de steen, dan is tijdelijke verlichting van de obstructie kan worden verkregen door het inbrengen van een JJ stent of percutane Nefrostoma buis. Dit heeft het voordeel van het niet nemen veel tijd om uit te voeren. Maar het nadeel is dat de steen nog steeds aanwezig is. Terwijl de steen naar beneden en kan pas uit de urineleider met een stent in situ, in veel gevallen de steen zit gewoon waar het is en de latere definitieve behandeling is nog steeds nodig. Bovendien, hoewel een JJ stent de pijn als gevolg van de steen kan verlichten, kan dat leiden tot hinderlijke irritatieve blaas symptomen (pijn in de blaas, de frequentie en urgentie). Dit gezegd zijnde, een JJ stent zal meestal resulteren in passieve dilatatie van de ureter, zodat latere steen behandeling in de vorm van ureteroscopy is technisch eenvoudiger en dus meer kans op succes. Ook door toe te staan passieve dilatatie van de ureter kan, fragmenten van steen geproduceerd door extracorporale shock-wave niersteenvergruizing (ESWL) worden gemakkelijker in staat om uit passeren van de ureter.

Algemene opties voor de.nitive behandeling van een ureteric steen ESWL en ureteroscopic steen verwijderen. ESWL is geschikt voor stenen in de bovenste en onderste ureter. Ureteroscopy kan worden gebruikt om stenen te behandelen op elk niveau in de urineleider, hoewel de toegang en de versnippering van stenen in de onderste ureter algemeen gemakkelijker

Of u besluit tot uitvoering van definitieve steen behandeling, en wat voor soort behandeling die u aanbiedt, hangt af van de lokale voorzieningen en deskundigheid. Veel ziekenhuizen hebben geen dag toegang tot ESWL. In andere chirurgen die ervaring hebben met ureteroscopic steen fragmentatie zijn niet altijd beschikbaar.

Spoedbehandeling van een tegengehouden, Infected Nieren

De reden voor het uitvoeren van percutane Nefrostoma dan JJ stent inbrengen voor een besmet, nier belemmerd wordt om de kans op bloedvergiftiging te verminderen die zich als gevolg van bacteriën douchen in het verkeer. Men denkt dat dit is meer waarschijnlijk zullen optreden met JJ stent inbrengen dan met percutane Nefrostoma inbrengen.

Andere niet-Stone oorzaken van acute pijn Flank

Deze omvatten pelviureteric knooppunt obstructie (Pujo), die wordt genoemd ureteropelvic knooppunt obstructie (UPJO) in Noord-Amerika, en infectieuze oorzaken zoals acute pyelonefritis, emfysemateuze pyelonefritis, en xanthogranulomatous pyelonefritis.

Pelviureteric Junction Obstakel

Dit is een functionele beperking van het vervoer van urine uit het nierbekken naar de urineleider. Het kan worden verworven of aangeboren. De meerderheid van de gevallen zijn waarschijnlijk aangeboren oorsprong, maar niet altijd aanwezig in de kindertijd. Inderdaad, veel aanwezig bij jonge volwassenen. De precieze oorzaak van de aperistaltic segment van ureter die leidt tot aangeboren gevallen van deze aandoening niet bekend is. Verworven oorzaken van Pujo onder stenen (het onderzoek en het beheer van hetgeen hierboven is besproken), urotheliale tumoren (overgangs-cell carcinoma) en inflammatoire en postoperatieve vernauwingen.

Niet zelden Pujo acuut kunnen presenteren met pijn in de flank, die kan worden ernstig genoeg zijn om een ureteric steen na te bootsen. Bij de beeldvorming (tegenwoordig meestal een CT-scan) blijkt hydronefrose, met een normaal kaliber ureter onder de pelviureteric knooppunt (PUJ) en geen steen ( of tumor) wordt gezien, de diagnose van Pujo waarschijnlijk wordt, en een renogram (bijv. MAG3-scan) gedaan moet worden om de diagnose te voldoen.

---